Déclaration de sinistre "véhicules"




Les champs marqués d'un astérisque sont obligatoires.

Titre *
Nom *
Prénom *
Date de Naissance *
Rue *
Numéro *
Numéro de boite
Code postal *
Commune
Pays
Numéro de téléphone fixe
Numéro de gsm
Adresse e-mail *

Identification du sinistre




Numéro de police d'assurance
Numéro de plaque d'immatriculation
Date du sinistre
Heure du sinistre
Lieu du sinistre
Veuillez indiquer ici l'adresse exacte du lieu du sinistre.
Circonstances du sinistre
N'hésitez pas à nous fournir le plus de détails possibles afin de nous permettre de traiter au mieux votre dossier.
Type de sinistre *
Accident
Vol

Partie adverse




Existe-t-il une partie adverse ? Si oui, veuillez remplir les informations de contact. *
Oui
Non

Remarques




Remarques éventuelles
J'accepte la Politique de confidentialité
Envoyer

ME CONSULTING


R DE LA STATION 67
6110 MONTIGNY-LE-T.
Numéro de téléphone: +32 (0) 71 49 46 40
Email: info@meconsulting.be

Heures d'ouverture:

Lundi-Vendredi

09.00h - 12.00h
14.00h - 18.00h
Samedi

09.00h - 12.00h